Vážené kolegyně a kolegové,
v současné době probíhají revize zdravotních pojišťoven v souvislosti s preskripcí léčivé přípravku Lagevrio v letech 2023 až 2024 a při nesplnění podmínek úhrady, je požadována úhrada přípravku po zdravotnickém zařízení.  Důvodem obvykle bývá chybění zápisu v ISIN. Přikládám platné omezení limitace na stránkách SÚKLu.

Léčivý přípravek LAGEVRIO je hrazen u dospělých pacientů s prokázaným mírným a středně těžkým covidem-19, kteří jsou ve vysokém riziku progrese do závažného onemocnění s potřebou hospitalizace (včetně osob dříve očkovaných proti covidu-19), pokud není možná léčba registrovanými antivirotiky a pokud pacient splňuje následující kritéria:
-                pozitivita testu na SARS-CoV-2 (antigenní či PCR),
-                do 5 dnů od nástupu příznaků covidu-19,
-                klinický stav pacienta nevyžaduje hospitalizaci pro covid-19 (na pacienty, kteří jsou hospitalizováni z jiného důvodu, než je covid-19,  se vztahují identická kritéria podání jako pro nehospitalizované osoby),
-                klinický stav pacienta nevyžaduje léčebné podáváni kyslíku pro covid-19,
-                dlouhodobá prognóza pacienta je vyhodnocena jako příznivá.
Pacient s vysokým rizikem je definován jako ten, kdo splňuje alespoň jedno z následujících kritérií:
A.              věk větší nebo rovno 65 let,
B.              závažná porucha imunity:
-                transplantace solidního orgánu,
-                příjemci T-lymfocytů s chimérickým antigenním receptorem (CAR T-lymfocyty) nebo transplantace kostní dřeně (do 2 let od transplantace nebo na trvající imunosupresivní léčbě),
-                onkologické nebo hemato-onkologické onemocnění s aktuálně probíhající léčbou,
-                biologická terapie zaměřená na B lymfocyty,
-                dlouhodobá terapie kortikosteroidy v denní dávce vyšší než 0,2 mg/kg/den prednisonu (či ekvivalentu takové dávky při použití jiného kortikosteroidu) nebo léčba dalšími imunosupresivními léky (například azathioprinem, cyklofosfamidem),
-                závažné primární imunodeficity (jako jsou vrozené agamaglobulinémie, běžný variabilní imunodeficit, Wiskottův-Aldrichův syndrom), nebo
-                pokročilá HIV infekce (absolutní počet CD4+ lymfocytů méně než 200/mikrolitr),
C.              závažné chronické plicní onemocnění v dispenzarizaci
-                progredující plicní fibróza,
-                cystická fibróza,
-                non-CF bronchiektázie,
-                chronická obstrukční plicní choroba III - IV, nebo
-                těžké astma (závažnost diagnózy stanovena specialistou),
D.              kombinace komorbidit - současně nejméně 3 komorbidity z následujícího výčtu:
-                index tělesné hmotnosti (BMI) větší nebo rovno 35 kg/m2,
-                věk větší nebo rovno 55 let a současně léčená arteriální hypertenze,
-                věk větší nebo rovno 55 let a současně index tělesné hmotnosti (BMI) od 30 kg/m2,
-                chronické onemocnění ledvin v dispenzarizaci, klasifikace CKD 3 - CKD 5 (resp. snížení clearance kreatininu pod 60 ml/min, včetně dialyzovaných osob),
-                jaterní cirhóza,
-                diabetes mellitus léčený PAD či inzulínem,
-                chronické plicní onemocnění v dispenzarizaci a léčbě specialisty (neuvedené ve skupině C.),
-                plicní hypertenze,
-                obstrukční a centrální spánková apnoe,
-                trombofilní stav v dispenzární péči, zejména primární trombofilie D68.5 (rezistence aktivovaného proteinu C, nedostatek antitrombinu, proteinu C nebo proteinu S, mutace protrombinového genu); jiné trombofilie D68.6 (antikardiolipinový syndrom, antifosfolipidový syndrom, přítomný lupus koagulant); opakovaná tromboembolická příhoda v anamnéze, nebo
-                neurologická onemocnění ovlivňující dýchání.

Při předpisu antivirotika proti covidu-19 (Paxlovidu nebo Lagevria) na recept je nutné dodržet pravidla, která naleznete v přiloženém dokumentu „Diagnostika a léčba covidu-19 mimo nemocnice
Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, aktualizace 06.11.2024“, tedy zejména
-        přítomnost některého rizikového faktoru
-        do 5 dnů od počátku příznaků
-        infekce prokázaná antigenním či PCR testem provedeným zdravotníkem a vykázaným v ISIN
Pojišťovny kontrolují ve svých počítačových systémech ono vykázání v ISIN a pokud tam výsledek nenajdou, úhradu receptu odmítnou.

Tato pravidla jsou na rámec informací limitace  Státního ústavu pro kontrolu léčiv.  Obecně by tedy by neměla být limitace  SÚKLu upravena jiným předpisem.  Konzultujeme s právníkem další postup. Pokud se stav týká někoho z Vás, prosím kontaktujte mne ke stanovení dalšího postupu ve Vašem konkrétním případě.

Michaela Matoušková

Diagnostika a léčba covidu-19 mimo nemocnice 2024_11 (PDF)