Karcinom prostaty

Vážený paciente,

karcinom prostaty je závažným onemocněním, které postihuje velké množství mužů od aktivního věku čtyřicátníků až po seniory a výrazně tak ovlivňuje kvalitu nebo i délku jejich života. Cílem této publikace je přiblížit možnosti prevence, diagnostiky a léčby u tohoto nádorového onemocnění, které představuje v současnosti jeden z největších problémů medicíny – nejen urologie.

Rozšíření karcinomu prostaty (epidemiologie)

Epidemiologie

Karcinom prostaty (KP) je onemocnění s celosvětově rostoucím počtem nově zachycených případů. Podle statistických údajů je nejčastějším nádorovým onemocněním mužů v rozvinutých zemích a po karcinomu plic druhou nejčastější příčinou úmrtí z onkologických důvodů. Tento všeobecný trend pochopitelně kopíruje i situace v ČR. Za posledních dvacet let se výskyt (incidence) KP v České republice téměř ztrojnásobil. Úmrtí (mortalita) na KP je ale více než třikrát nižší. Takto výrazný rozdíl je dán na jedné straně možností vyšetření prostatického specifického antigenu (PSA) v rámci preventivních prohlídek u praktického lékaře, urologa nebo dalších specialistů, a moderní léčbou na straně druhé, ať už se jedná o radikální nebo podpůrnou (paliativní) léčbu. Dle údajů Nádodního onkologického registru z roku 2009 činí počet nově zachycených karcinomů prostaty v ČR 119,3 případů na 100 000 mužů a úmrtnost 28,5 případů na 100 000 mužů. V absolutních číslech to znamená, že v roce 2009 bylo odhaleno 6154 mužů s tímto nádorem a 1472 mužů na něj zemřelo. Za posledních třicet let se celkové pětileté přežití u KP zvýšilo z 68% na současných téměř 100%, tzn. že naprostá většina pacientů po pěti letech od diagnózy svého onemocnění stále žije.

Skrínink, včasná detekce a prevence karcinomu prostaty

MUDr.Milan Král, PhD., Urologická klinika LF UP a FN, Olomouc

Jak lze odhalit rakovinu prostaty?

Základem je vyšetření prostaty přes konečník a odběr krve na ukazatel aktivity prostaty, tzv. prostatický specifický antigen (PSA). Jeho hodnota může napovědět, zda daný muž má vyšší riziko vzniku či nosičství rakoviny prostaty. Hladina PSA narůstá v průběhu života, ale samotná hodnota PSA nemusí nutně souviset s rakovinou – příčinou zvýšení PSA může být tzv. benigní hyperplazie prostaty, tj s věkem související zvětšení objemu prostaty (o tomto onemocnění si přečtěte zde), zánět prostaty, stav po masáži prostaty, provedení cystoskopie či jiné vyšetření přes močovou trubici a řada dalších. Potvrzení nebo vyloučení nádoru prostaty lze tzv. biopsií prostaty, tj. provedením odběr vzorků z prostaty tenkou jehlou, zpravidla přes konečník (podrobně viz Diagnostika karcinomu prostaty).

Lze nějak předejít vzniku rakoviny prostaty?

Ne. Během posledních dvaceti let byla provedena celá řada studií posuzujících různé vlivy životního prostředí, stravy, léků a doplňků stravy na vznik tohoto nádoru. Obecně se soudí, že vyšší příjem masa a živočišných tuků, stejně jako např. kouření může zvyšovat riziko vzniku KP. Stejně tak nedostatek zeleniny a ovoce, vitamínu D či nadbytek vápníku se může podílet na vzniku nádoru prostaty. Výsledky studie posuzující vliv selenu a vitamínu E prokázaly, že vitamín E (samotný či v kombinaci se selenem) zvyšuje riziko vzniku KP. Z léků, u nichž se soudilo, že mohou při preventivním a dlouhodobém užívání ovlivnit vznik KP jmenujme finasterid a dutasterid. Finasterid v rozsáhlé studii prováděné v USA prokázal sice snížení počtu nádorů prostaty u mužů užívajících finasterid, avšak u těch mužů, u nichž byl nádor zachycen, byl častěji agresivnějšího typu než u mužů užívajících placebo (tj. neúčinnou látku). Úmrtnost na KP v obou větvích této studie byla stejná. V případě dutasteridu sice klesl počet málo agresivních nádorů prostaty, ale počet agresivních nádorů byl stejný ve skupině pacientů užívajících účinnou látku i placebo.

Je karcinom prostaty dědičný a jaké jsou další rizikové faktory?

Ano, u jisté části pacientů má KP rysy dědičného onemocnění. Krom zevních faktorů je tedy jednoznačně prokázána souvislost genetická: onemocnění rakovinou prostaty u otce či bratra daného muže zvyšuje riziko vzniku rakoviny i u něj 2,5x a pokud jsou v rodině daného muže postiženi tímto nádorem dva příbuzní, narůstá toto riziko 3,5x. Pokud se tedy u Vás nebo u Vašeho příbuzného nádorové onemocnění prostaty vyskytne, poraďte se se svým ošetřujícím lékařem o možnostech vyšetření i pro ostatní muže v rodině. V řadě odborných doporučení je totiž nález KP u rodinných příslušníků vážným důvodem pro zahájení aktivního vyšetřování, aby bylo případné další onemocnění zachyceno v příznivém stádiu. Dalším důležitým faktorem je věk – s rostoucím věkem se zvyšuje i počet zachycených nádorů resp. riziko, že daný muž onemocní nádorem prostaty. Více než 65% ze všech případů KP je nyní zjištěno u pacientů starších 65 let. Vzhledem k pomalému růstu většiny typů nádorů prostaty je ale u starších pacientů také větší pravděpodobnost, že délka jejich života nebude KP ovlivněna, laicky řečeno „zemřou s karcinomem prostaty, ale na jinou příčinu“. Rasová souvislost je dalším prokázaným rizikovým faktorem, kdy Afroameričani mají výrazně vyšší riziko než bělochů a nejnižší riziko mají Asiati. Z Evropanů mají nejčastěji vyskytující se nádory prostaty Skandinávci, kteří jsou často nositeli i agresivnějších forem nádorů.

Jak zabránit vzniku a případně rozvoji onemocnění?

Zabránění vzniku či jeho oddálení je označováno jako primární prevence. Vzhledem k tomu, že nelze jednoznačně říci, které okolnosti zvyšují riziko vzniku KP, se doporučuje obecně zdravý životní styl (zvýšený příjem ovoce, zeleniny, ryb, omezení červeného masa a živočišného tuku, nekouřit…). O tzv. sekundární prevenci hovoříme, když se snažíme včas odhalit dosud se neprojevující onemocnění – stejně jako v případě mnoha dalších onemocnění se zde uplatňuje plošné vyhledávání nemocných, preventivní programy či tzv. včasná detekce.

Má význam plošné vyhledávání nádorů prostaty (skrínink)?

Toto je stále předmětem diskuze. Zatímco před uvedením vyšetřování PSA do běžné medicínské praxe byla většina nádorů prostaty diagnostikována na podkladě vyšetření přes konečník, po transuretrální resekci prostaty či transvezikální prostatektomii (tj. operace pro nezhoubné zvětšení prostaty a potíže s močením), v současné době je více jak 70 % nádorů odhaleno na podkladě vyšší hodnoty PSA. Rakovina prostaty je tak zachycena o deset a více let dříve, samotné nádory jsou častěji ohraničené na prostatu, méně agresivní a včas zahájená léčba pro většinu pacientů znamená vyléčení. Druhou stranou mince je fakt, že plošné vyšetřování a vyhledávání mužů, kteří nemají žádné urologické potíže (jsou tzv. asymptomatičtí), vede k výraznému nárůstu počtu nádorů prostaty, které by daného muže nikdy neohrozily na životě, i kdyby se u nich nezahájila léčba. Tím se totiž nádory prostaty zásadně liší od jiných nádorových onemocnění (rakovina prsu, střeva a další). Lepší informovanost pacientů a aktivnější přístup lékařů v otázce rakoviny prostaty vede k většímu počtu vyšetřených mužů a tedy i zachycených nádorů prostaty, většímu počtu léčených (a vyléčených) mužů, aniž by se však snížil počet mužů zemřelých na rakovinu prostaty. Z údajů rozsáhlé studie zahrnující více než 162 tisíc mužů ve věku 55-69 let ze sedmi evropských center vyplynulo, že aktivní, plošné vyšetřování PSA a prostaty přes konečník v pravidelných intervalech sice vedlo ke snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty (ve srovnání s běžně, tj. nesystematicky vyšetřovanými muži), ale za cenu velkého počtu pacientů, kteří museli léčbu podstoupit. Jinak řečeno, v období sledování 11 let bylo nutno vyšetřit 1055 mužů a následně z těchto léčit 37, abychom zabránili jednomu úmrtí na rakovinu prostaty. Toto s sebou nese nemalé finanční náklady pro společnost a zdravotní zátěž pro samotné pacienty. Skrínink rakoviny prostaty tak sice prokázal pokles úmrtnosti na tuto rakovinu, ale za cenu významného nárůstu odhalených nádorů, které by nepotřebovaly okamžitou léčbu.

Které muže tedy vyšetřovat pro případný nádor prostaty?

Z důvodů výše uvedených se většina urologických společností staví k plošnému vyhledávání rakoviny prostaty rezervovaně a doporučuje tzv. včasnou detekci KP. Tato obnáší odběr krve na PSA a vyšetření prostaty přes konečník u mužů, kteří mají předpoklad dožití nejméně dalších 10 let a jsou informováni o faktu, že zvýšená hodnota PSA může vést k zahájení vyšetřování eventuálně léčbě rakoviny prostaty. Pokud by totiž daný muž při zjištění vyšší hodnoty PSA v krvi odmítl další vyšetřování prostaty (biopsii prostaty – odběr vzorků jehlou přes konečník) či při průkazu rakoviny prostaty pak její léčbu (operaci prostaty, ozáření prostaty či hormonální léčbu), je samotné zahajování vyšetřování zbytečné. Proto před každým odběrem krve na PSA je nutno důsledně probrat všechny okolnosti a možnosti výsledků s pacientem.

Diagnostika karcinomu prostaty

MUDr. Minárik Ivo, FEBU, Urologická klinika FNM a 2.LF UK Praha
MUDr. Otakar Čapoun, FEBU, Urologická klinika VFN a 1.LF UK Praha

Úvod

V současné době je naprostá většina případů karcinomu prostaty (KP) odhalena na základě vyšetření krve na hladinu prostatického specifického antigenu (PSA). Další nezbytnou součástí urologického nebo chirurgického vyšetření je zhodnocení prostaty pohmatem přes konečník (per rectum vyšetření). Na základě těchto vyšetření Vám může Váš ošetřující lékař doporučit, abyste podstoupil biopsii prostaty. Mikroskopické zpracování odebraných vzorků je zásadní pro určení diagnózy karcinomu a stupně jeho agresivity. Bez histologického potvrzení diagnózy tedy není možné zahájit případnou léčbu.

Jak se nádor prostaty může projevovat?

Karcinom prostaty (KP) se v naprosté většině případů zjistí náhodně na základě zvýšené hladiny prostatického specifického antigenu (PSA). Nejčastějšími příznaky jsou problémy při močení, které lze ale jen obtížně odlišit od příznaků souvisejících s nezhoubným zvětšením prostaty, které je také většinou přítomné. Mezi tyto známky patří časté močení v noci (nykturie), přes den (polakisurie), nucení na močení (urgence), únik moči po vymočení, slabý proud nebo obtížné močení (dysurie) nebo pocit nedostatečně vyprázdněného močového měchýře. Krev ve spermatu nebo v moči může být jedním z prvních příznaků pokročilého KP a urologické vyšetření je nezbytné. Ostatní příznaky mohou být již známkou velmi pokročilého nebo metastastického nádoru, patří mezi ně trvalá bolest v bocích nebo zádech, hubnutí, bledost, celková slabost a výrazné otoky dolních končetin.

Co je to PSA a jaký je přínos tohoto vyšetření?

Prostatický specifický antigen (PSA) je bílkovina, která se tvoří pouze v prostatických žlázkách, jedná se tedy o orgánově specifický ukazatel. Funkcí PSA zkapalnění spermatu, jeho největší koncentrace je tedy v semeni, jen malá část je uvolněna do krevního řečiště. Při poškození struktury buněk a žlázek se PSA dostává do krve ve vyšší míře a může tak upozornit na patologický proces v prostatě. Zvýšená hodnota PSA ale nemusí nutně znamenat přítomnost karcinomu, vyskytuje se například i při horečnatých infekcích močových cest a akutním zánětu prostaty (akutní prostatitida). Kolísavá trvale zvýšená hodnota PSA může poukazovat i na chronický zánětlivý proces v prostatě (chronická prostatitida), v tomto případě je ale ověření diagnózy biopsií obvykle nezbytné. Invazivní vyšetření (cystoskopie, kolonoskopie) nebo akutní zástava močení mohou také neúměrně zvýšit hladinu PSA. V některých publikacích se objevily informace o zvýšené hodnotě PSA po ejakulaci, jízdě na kole nebo i po vyšetření prostaty přes konečník. Existuje řada odvozených hodnot PSA, které pomáhají v rozhodovacím procesu, nejčastěji se užívá poměr volného a vázaného PSA. Poměr nad 25% se považuje za normální, poměr pod 10-15% za vysoce podezřelý. Hodnota PSA je také závislá na věku a velikosti prostaty, protože i nezhoubné zvětšení prostaty (benigní hyperplazie prostaty) může zvýšit hladinu PSA. Proto byly vytvořeny tzv. věkově specifické limity pro PSA : u pacientů mezi 60-69 lety je hladina PSA 4,0 ng/ml ještě „normální“, u pacientů o dvacet let mladších je to již jasná indikace pro další vyšetřování. Váš lékař vždy musí vzít do úvahy Váš věk, velikost prostaty, celkový zdravotní stav a případný výskyt KP ve Vaší rodině, aby mohl správně indikovat invazivní diagnostiku, tedy biopsii prostaty. Obecně platí, že čím je vyšší hladina PSA, tím je i vyšší pravděpodobnost diagnózy KP. Přibližně třetina pacienta s hodnotou PSA méně než 10 ng/ml bude mít v biopsii diagnostikován KP.

Co je to per rectum vyšetření a jaký je jeho přínos?

Vyšetření per rectum je zhodnocení povrchu prostaty pohmatem. Jedná se o doplňkové vyšetření, které je nepříjemné, ale není bolestivé a pro ucelenou diagnostiku je nezbytné. Až u 18% pacientů je totiž karcinom prostaty (KP) zjištěn pouze na základě tohoto vyšetření a některé typy nádorů prostaty vůbec nezvyšují hladinu PSA v krvi. Nádor prostaty je při pohmatu až kamenně tvrdý a hrbolatý a je tak odlišitelný od hladkého povrchu zvětšené prostaty. Pokud je při tomto vyšetření podezření na KP, jedná se o jasnou indikaci pro biopsii, bez ohledu na hladinu PSA v krvi. Na základě per rectum vyšetření a ultrazvukové kontroly při biopsii se také určuje tzv. klinická klasifikace nádoru prostaty, tedy jestli je nádor nehmatný (cca 80% případů), nebo hmatný a ohraničený na žlázu nebo již zjevně přesáhl pouzdro prostaty a šíří se do okolních tkání.

Jak se provádí biopsie prostaty a jaká má rizika?

Základem diagnostiky nádorů prostaty je i přes zdokonalování zobrazovacích metod stále bioptický průkaz nádoru v prostatě. Toto vyšetření indikuje ošetřující urolog, či onkolog na základě vyšších hodnot PSA (prostatický specifický antigen) nebo podezření při vyšetření prostaty přes konečník (per rectum). Zřídka je indikací k biopsii podezření na postižení prostaty ze zobrazovacích metod při vyšetření pánve z jiných důvodů. Biopsie se nejčastěji provádí přes konečník pod ultrazvukovou kontrolou. Před samotným vyšetřením je nutností důkladné vyprázdnění konečníku a antibiotická profylaxe. Pacienti, kteří užívají léky snižující krevní srážlivost (Warfarin, Anopyrin, Godasal, Trombex, Clopidogrel, Apo-Tic, Plavix, apod.), musejí tyto léky po dohodě se svým praktickým lékařem nebo internistou vysadit 5 dní předem, nebo je nahradit jinými vhodnějšími léky. V případě užívání Warfarinu je nutné přinést k vyšetření čerstvé výsledky krevní srážlivosti. Během samotného vyšetření lékař znovu vyšetří pohmatem prostatu, následně zavede do konečníku ultrazvukovou sondu a zhodnotí strukturu prostaty, semenných váčků a okolních struktur. Vzhledem k tomu, že vyšetření může být bolestivé, aplikuje se standardně před odběrem vzorků lokální anestezie do okolí prostaty; někteří lékaři preferují analgetickou přípravu pomocí čípku, či formu inhalační. Samotný odběr bioptických vzorků trvá 3-10min. U pacientů, kteří podstupují biopsii prostaty poprvé, je minimální počet odebraných vzorků 10, nejčastěji však 12. V případech, kdy se biopsie indikuje opakovaně, se počet vzorků zvyšuje. Někdy je nutné vyšetření provést i v celkové nebo svodné anestezii. Ve většině případů se vyšetření provádí ambulantně, na některých pracovištích za jednodenní hospitalizace.
Vzhledem k tomu, že se jedná o vyšetření invazivní v prostředí osídleném četnými bakteriemi, je nutná důkladná příprava spočívající ve vyprázdnění konečníku pomocí glycerinových čípků nebo Yal gelu. Večer před vyšetřením se do konečníku zavedou 1-2 glycerinové čípky, další čípek ráno před vyšetřením. V případě, že se k přípravě použije Yal gel, aplikuje se do konečníku ráno v den vyšetření. Biopsie se provádí pod antibiotickou clonou. Antibiotika se podávají asi 1-2 hodiny před vyšetřením, další dávka se podává po vyšetření v časovém odstupu dle typu antibiotika. U rizikových pacientů je vhodné několikadenní užívání antibiotik.
I toto vyšetření má své komplikace: krvácivé – do konečníku (3%), do moče (15%), ve spermatu může krev přetrvávat i několik týdnů (38%); infekční – horečka (0,8%), zánět prostaty (1%), nadvarlete (0,7%); další – retence močová (nemožnost se vymočit, 0,2%). K minimalizaci rizika rozvoje komplikací je nutné dodržet určitá pravidla: v den vyšetření klidový režim s vysokým příjmem tekutin, po dobu 2-3 dnů se vyvarovat větší fyzické zátěže, užít antibiotika dle ordinace lékaře. V případě nejasnosti se poraďte s lékařem.

Jak se hodnotí výsledky biopsie a jak ovlivní další postup?

Odebrané proužky tkáně při biopsii prostaty jsou odeslány na patologii k mikroskopickému vyšetření. Toto zpracování trvá většinou 7-10 dní. Patolog v každém vzorku popíše vlastnosti tkáně, zda se jedná o nezhoubné zbytnění prostatických žlázek (benigní hyperplazie), zánětlivý proces nebo karcinom prostaty (KP). V některých případech může popsat i tzv. prekancerózy (tzn. histologické předstupně KP), které samy o sobě nejsou indikací k léčbě, ale mohou si vyžádat další biopsii nebo intenzivnější sledování. V případě nálezu KP popisuje patolog počet postižených vzorků a také procento nebo rozsah infiltrace nádoru v každém vzorku. Tato informace je důležitá pro zhodnocení velikosti nádoru v prostatě. Všechny pozitivní vzorky znamenají, že nádor prostupuje celou prostatu a musí být léčen, zatímco např. desetina jediného vzorku s KP ukazuje na velmi malé ložisko nádoru, které by mohlo za určitých okolností i pouze sledováno. U karcinomu se dále popisuje tzv. Gleasonovo skóre. Jedná se o zhodnocení agresivity nádoru podle stavby celých žlázek. Skóre dosahuje hodnot 2-10. Čím vyšší číslo, tím méně jsou jednotlivé žlázky rozlišitelné a nádor je tedy agresivnější. Na základě Gleasonova skóre, rozsahu onemocnění podle per rectum vyšetření nebo zobrazovacích metod a hodnoty PSA se nádor prostaty dělí do tří základních skupin– nízkého, středního a vysokého rizika. Riziko určuje pravděpodobný vývoj onemocnění (prognózu) a pomáhá ve výběru nejvhodnější léčby pro pacienta.

Konzervativní postupy u karcinomu prostaty

MUDr. Otakar Čapoun, FEBU, Urologická klinika VFN a 1.LF UK Praha

Úvod

Po zavedení vyšetření prostatického specifického antigenu (PSA) do klinické praxe v 90-tých letech 20.století došlo ke strmému vzestupu případů karcinomu prostaty (KP), který nadále pokračuje. Úmrtnost na KP se ale snižuje jen velmi pomalu, z toho vyplývá, že na základě testu PSA je zjištěno velké množství karcinomů, které by na délku života neměly vliv. Odhaduje se, že až polovina pacientů má tzv. nízkorizikový KP (nesignifikantní, indolentní), jehož léčba přináší sice kompletní odstranění nádoru, ale také vysoké riziko závažných a dlouhodobých nežádoucích účinků a také nemalou ekonomickou zátěž pro společnost. Z toho důvodu se stále častěji uplatňují i tzv. konzervativní postupy, které mají za cíl pečlivé sledování pacienta s diagnózou KP a zahájení léčby až v případě aktivity onemocnění.

Jak je definován nízkorizikový karcinom prostaty?

Karcinom prostaty malého rizika je nejčastěji definován pomocí hladiny PSA, klinické klasifikace a výsledků biopsie prostaty. Obecně se jedná o nádory malého objemu, ohraničené na žlázu nebo zcela nehmatné, nízké agresivity dle popisu patologa a nízkou vstupní hladinou PSA (˂ 10ng/ml). V biopsii prostaty je dále určen malým počtem pozitivních vzorků (dva a méně) a malým rozsahem nádoru v proužku tkáně (≤ 50%). Váš ošetřující lékař by měl zvážit všechny možnosti při diagnóze KP a při nálezu mikroskopického ložiska s Vámi probrat i možnosti pouhého sledování nádoru.

Co je to pozorné vyčkávání a komu je určeno?

Pozorné vyčkávání (watchful waiting – WW) je postup užívaný v klinické praxi ještě před zavedením PSA testování. Smyslem WW je pouhé sledování vývoje onemocnění a zahájení léčby až při vzniku příznaků spojených s lokalizovaným nebo metastatickým postižením. Léčba má potom paliativní zaměření s cílem zmírnit tuto symptomatologii a zlepšit kvalitu života. Jedná se převážně o léčbu hormonální, podávání látek na zpevnění kostní hmoty nebo aplikaci analgetických zářičů při kostních metastázách. V době, kdy se režim WW začal uplatňovat, postihoval KP mnohem starší pacienty s jinými závažnějšími chorobami, například cukrovkou nebo nemocemi srdce a cév. Studie dlouhodobého sledování pacientů mají nejdelší tradici ve skandidávských zemích, kde i v posledních letech zůstává v režimech WW nebo aktivního sledování až 20% nově diagnostikovaných pacientů. Rozhodující vliv na prognózu onemocnění má věk pacienta, agresivita nádoru a hladina PSA při diagnóze. Režim WW je vyhrazen spíše pro pacienty starší s očekávanou délkou přežití do 10 let a s málo agresivním KP.

Co je to aktivní sledování a komu je určeno?

Aktivní sledování (AS) je nový termín pro konzervativní postup u KP. Byl zaveden na přelomu tisíciletí a představuje cílené rozhodnutí pacienta s nízkorizikovým KP neléčit, ale pouze pečlivě sledovat a léčbu zahájit při přesně definovaných známkách progrese onemocnění. V tomto případě má léčba kurativní záměr, tedy pacienta zcela vyléčit. Smyslem režimu AS je tedy oddálit nežádoucí účinky radikální léčby (zátěž oepračního výkonu, porucha erekce, únik moči) až do chvíle, kdy se zvýší aktivita nádoru a nastává tedy potřeba jej řešit. Byla zahájena řada studií, první práce se objevily na počátku tohoto století v Kanadě, další postupně v USA a v západní Evropě. Vstupní kritéria většinou odpovídají parametrům KP nízkého rizika a doporučuje se, aby byli pacienti sledováni podle nekterého ze zavedených protokolů. Sledování zahrnuje pravidelné kontroly PSA (nejčastěji každé tři měsíce), vyšetření prostaty pohmatem a po prvním roce od diagnózy provedení další biopsie prostaty k posouzení event. změny agresivity nádoru nebo počtu postižených vzorků. Kritéria k ukončení režimu AS a zahájení aktivní léčby jsou různá, nicméně vždy se jedná o nepříznivý vývoj hladiny PSA, změnu v klinické klasifikaci nádoru nebo posun do oblasti středně nebo velmi rizikového KP dle výsledků opakované biopsie. Nejdéle probíhající práce zatím ukazují, že režim AS je bezpečný a přibližně 70% pacientů je po 15 letech sledování stále bez jakékoliv léčby. Typickým pacientem pro režim AS je relativně mladý muž s aktivním životním stylem, který souhlasí s dodržováním pravidelných kontrol a neakceptuje rizika spojená s radikální léčbou. Váš ošetřující lékař by měl zvážit, zda některý z protokolů sledování není pro Vás vhodný a měl by Vás informovat o výhodách i nevýhodách tohoto sledování. V průběhu sledování se také můžete kdykoliv rozhodnout, že tento režim chcete ukončit a podstoupíte radikální léčbu.

Radikální léčba karcinomu prostaty

MUDr. Otakar Čapoun, FEBU, Urologická klinika VFN a 1.LF UK Praha

MUDr. Michal Grepl, Ph.D., Urologická klinika LF UP a FN, Olomouc

Úvod

Předtím, než si pacient vybere typ léčení rakoviny prostaty je nutno přihlédnout k jeho individuálnímu stavu, stádiu rakoviny a dalším kriteriím. Vzhledem k tomu, že v dnešní době je většina diagnostikovaných onemocnění lokalizovaná (omezená pouze na prostatu), podstupuje řada pacientů operační odstranění prostaty – radikální prostatektomii. Radikální operace prostaty se provádí u pacientů, kteří nemají další závažná onemocnění (tzv. komorbidity) a u nichž je předpokládaná délka dožití minimálně deset let. Délka dožití je závislá na věku pacienta a celkovém stavu, včetně mentálních funkcí a soběstačnosti.  V současné době je radikální prostatektomie jedinou metodou, která prokázala ve studiích prodloužení délky přežití pacientů s karcinomem prostaty. Cílem radikální prostatektomie je odstranění žlázy postižené nádorem a tím úplné vyléčení v případě, že nemoc byla opravdu lokalizovaná. Při operaci je odstraněna prostata i s tzv. pouzdrem prostaty, semenné váčky a je vytvořeno nové spojení mezi močovou trubicí a močovým měchýřem. Důsledkem operace je vždy nemožnost ejakulace semene, protože jsou přerušeny i chámovody. Nejdůležitější dva nežádoucí účinky – následky operačního řešení rakoviny prostaty jsou únik moči (inkontinence) a nemožnost dosažení kvalitní erekce (erektilní dysfunkce).

Otevřená radikální prostatektomie

Historicky nejstarší radikální technikou odstranění prostaty je operace řezem, tedy otevřená radikální prostatektomie. První operace byly provedeny na začátku 20. století, v 80. letech se změnila technika a došlo ke značnému snížení krevních ztrát a zlepšení pooperačních funkčních výsledků. V současné době se provádí otevřená prostatektomie řezem přes břicho, další možností je operace cestou přes hráz. V rámci přípravy musí pacient absolvovat pečlivé předoperační zhodnocení stavu a dalších onemocnění, event. i anesteziologickou kontrolu nebo vyšetření dechových funkcí (spirometrie) a funkce srdce (echokardiografie). Pacient je přijímán den před operací a probíhá příprava střeva (nejčastěji roztok pro vyprázdnění střeva – Fortrans) a další anesteziologické vyšetření. Operace je prováděna vždy v celkové anestézii (narkóze) a trvá cca 90-120 minut. Přibližně deseticentimetrový řez je nejčastěji veden ve střední čáře v dolní části břicha nad stydkou sponou a v určitých případech jsou při výkonu odstraněny i lymfatické uzliny v pánevní oblasti. Na konci výkonu je do močového měchýře přes močovou trubici zavedena močová cévka, která je odstraněna za 10-14 dní. Pacient je po výkonu sledován na jednotce intenzivní péče, po stabilizaci stavu je přeložen na standartní oddělení. Pokud to stav pacienta a jeho zázemí dovolí, je možné po několika dnech hospitalizaci ukončit a doléčení proběhne v domácí péči. Stehy jsou odstraněny většinou ambulantně po dvou týdnech od výkonu a pacient je dále sledován v odborné urologické nebo onkologické ambulanci (viz sledování po radikální prostatektomii). Přibližně 4-6 týdnů od operace je doporučeno nezvedat těžší břemena, neprovádět výraznější fyzickou aktivitu (např. sport, posilovna, práce na zahradě apod.), není vhodná jízda na kole. Je vhodný dostatečný příjem tekutin v množství 2-2,5 litru denně. Pracovní neschopnost bývá zhruba stejně dlouhá, ale nejvíce závisí na závažnosti fyzické práce, kterou pacient vykonává. Do plného zhojení operační rány a odstranění stehů je vhodné jen sprchování a nedoporučuje se koupání v bazénech nebo koupalištích. Omezení může být díky únikům moče a možnému používání pomůcek pro jejich kontrolu.

Laparoskopická radikální prostatektomie

Laparoskopická operace je jednou ze dvou tzv. miniinvazivních metod, při kterých jsou krátkými řezy do břišní dutiny zaváděny nástroje, kterými je odstraněna prostata a event. lymfatické uzliny ve stejném rozsahu, jako při otevřeném výkonu. Předoperační příprava, doba operace i pooperační péče je také stejná, výhodou laparoskopického přístupu je lepší kosmetický efekt, kratší doba hospitalizace a rekonvalescence. Močová cévka je odstraněna přibližně osmý pooperační den, odstranění stehů a další kontroly probíhají stejně jako u otevřené operaci. Před odstraněním močové cévky může být provedena rentgenová kontrola těsnosti napojení močové trubice na měchýř (tzv. cystografie), při které se stávající cévkou plní močový měchýř kontrastní látkou. Pokud kontrasní látka neuniká mimo měchýř, může být cévka odstraněna, v opačném případě je ještě několik dní ponechána a odstraňuje se většinou již ambulantně.

Robotická radikální prostatektomie

Na rozdíl od otevřené operace se při miniinvazivní roboticky asistované radikální prostatektomii do pacienta zavádí z několika drobných vpichů robotické nástroje, které dokonale přenáší všechny pohyby operatérových rukou, při mnohonásobném zvětšení a 3D zobrazení. Pomocí těchto nástrojů je možné precizně, ale přitom radikálně odstranit nádorem postiženou tkáň – prostatu, semenné váčky a někdy i pánevní uzliny při maximálním šetření okolních tkání močového měchýře a močové trubice, svalů umožňujících udržení moči, nervů a cév nutných k erekci. Zvětšení obrazu hluboko v pánvi usnadní i znovu spojit hrdlo močového měchýře s močovou trubicí, která byla odstraněním prostaty přerušena.

Výhodou robotického radikální přístupu je lepší kontrola rakoviny, řada studií ukazuje, že zkušený operatér dosahuje pomocí robotického systému nižšího procenta pozitivních okrajů. To znamená menší riziko ponechání nádorových buněk v operačním poli a vyšší šance k vyléčení. V dlouhodobých studií ale tato teorie potvrzena nebyla a pacient je vystaven stejnému riziku následné léčby v případě návratu onemocnění. U pacientů  je popisován také rychlejší návrat erektilních funkcí, v případě, kdy je možné během operace šetřit erektilní nervy, umožňuje zvětšení a preciznost nástrojů vyšší ochranu nervů před poraněním. S miniinvazivními přístupy je také spojena větší pravděpodobnost návratu úplné kontinence, i zde studie ukazují, že pomocí robotického systému je dosahováno rychlejšího návratu úplné kontinence než při otevřené operaci.

Komplikace po radikální operaci prostaty

Komplikace po všech chirurgických výkonech se dělí na časné (během operace nebo bezprostředně po operaci) a pozdní ( v průběhu dalšího sledování nebo déle trvající). Mezi nejčastější časné komplikace patří větší krvácení při výkonu s nutností podání krevní transfúze. U laparoskopické nebo robotické operace je toto riziko významně nižší než u o otevřeného výkonu. K poranění konečníku při výkonu může dojít až v pěti procentech případů, většinou je rozpoznáno již při výkonu a v pooperační péči znamená po dobu několika dní nutnost podávání umělé výživy a tekutin bez pevné stravy. Méně často může dojít k vytvoření píštěle mezi střevem a močovým traktem, což vyžaduje založení dočasného vývodu střeva (stomie) pro zahojení této komplikace. Mezi další časné komplikace patří vznik sraženiny v žilách dolních končetin (hluboká žilní trombóza – do 8% případů) a případné plicní embolie (do 7%). Po výkonu může dojít až v 15% ke zúžení spojení močové trubice s měchýřem (striktura), které je nutné řešit operačním protětím endoskopicky (přes močovou trubici). Nejčastějšími dlouhodobými komplikacemi je porucha erekce a únik moči ( inkontinence). Obě komplikace jsou způsobeny poruchou nervů a cév, které probíhají podél prostaty a které mohou být při operaci přerušeny nebo poškozeny podvazem nebo tepelným procesem (tzv. koagulací). Inkontinence je definována jako mimovolný únik moči, který je objektivně prokazatelný a který pacient považuje za společenský problém. Po výkonu je všem pacientům doporučeno dlouhodobě provádět cviky na posilování svalů pánevního dna (tzv. Kegelovy cviky), které mohou přispět ke zlepšení uzávěrového mechanismu a zmírnění inkontinence. Až 15% pacientů po výkonu musí užívat některou z inkontinenčních pomůcek, většinou vložky, pleny, ale i kondomové urinály nebo svorku na penis. Léky pro léčbu inkontinence nejsou zatím k dispozici, ale tzv. spasmolytika mohou zmírnit únik moči snížením mimovolních stahů močového měchýře a zvýšením jeho kapacity. Řada pacientů ale nepovažuje únik moči za obtěžující a užívá jednu malou vložku „pro jistotu“. Únik moči se také může zmírnit v průběhu rekonvalescence a jeho zlepšení se očekává až do 24 měsíců po operaci. Pokud je inkontinence závažná a není známka recidivy onemocnění, je možné uvažovat o chirurgickém řešení. Mezi operační léčby inkontinence patří aplikace pásek pro podporu uzávěrového mechanismu močové trubice nebo aplikace umělého svěrače AMS 800 (více viz Léčba stresové inkontinence). Porucha erekce po radikální prostatektomii je velmi častá a dosahuje velkého rozpětí 30-100%. Erektilní dysfunkce je definována jako neschopnost dosažení erekce dostatečné k provedení uspokojivého pohlavního styku. S léčbou poruchy erekce je nutné začít co nejdříve, je možné vyzkoušet lékovou formu, která ale dosahuje jen omezené účinnosti. Mnohem efektivnější je aplikace látky na podporu erekce přímo do topořivých těles tenkou jehlou, kterou se pacient naučí v odborné ambulanci a poté ji již provádí sám. V krajním případě je možné místo topořivých těles implantovat protézu, která umožňuje napřímení penisu (více viz Léčba erektilní dysfunkce). K úpravě erektilní dysfunkce může také dojít až během prvních dvou let při operaci. Pokud máte zájem o řešení jakékoliv pooperační komplikace, ptejte se aktivně svého ošetřujícího lékaře, který může zahájit základní léčbu, nebo Vám doporučí specializovanou ambulanci. Obecně platí, že miniinvazivní operace jsou výhodnější vzhledem ke kratšímu pobytu v nemocnici, menším krevním ztrátám a s tím spojené nižší potřebě transfúzí a nižší spotřebě léků na tlumení pooperační bolesti. Dlouhodobé studie ve velkých centrech ale zatím neprokázaly lepší výsledky jakékoliv metody, co se týká onkologických výsledků, míry poruchy erekce nebo pooperačního úniku moči. Nejdůležitější je tedy volba místa a operatéra, protože je prokázáno, že čím více operací jednotlivý chirurg provedl a čím více operací je prováděno ročně na určitém pracovišti, tím lepší jsou pooperační výsledky, bez ohledu na způsob provedení operace.

Sledování po radikální prostatektomii

Rakovina prostaty je závažné onemocnění a pacient musí být celoživotně sledován. Nejdůležitějším ukazatelem přetrvávání nebo návratu rakoviny je prostatický specifický antigen (PSA). Hladina PSA by měla být měřena každé tři měsíce první rok po výkonu, poté se kontroly prodlužují, po třech letech jsou prováděny každoročně. Součástí kontrol by také mělo být vyšetření přes konečník k odhalení případné lokalizované recidivy. Hodnocení PSA je velice citlivé, v případě kompletního odstranění nádoru je již na první kontrole jeho hladina nulová. Pokud k této situaci nedošlo nebo se PSA zvyšuje postupně v průběhu sledování, je možné zahájit doplňkové ozáření v místě po operaci (radioterapie) nebo pokračovat hormonální léčbou, která zpomaluje růst nádoru v uzlinách nebo jiných lokalizacích. Obecně platí, že pacienti po radikální prostatektomii jsou většinou plně schopni vykonávat své původní zaměstnání a nejsou nijak omezeni na aktivitách, které byli zvyklí provádět před výkonem.

Nové možnosti léčby pokročilého karcinomu prostaty

MUDr. Otakar Čapoun, FEBU, Urologická klinika VFN a 1.LF UK Praha

Co je to pokročilý karcinom prostaty?

Z hlediska pokročilosti je možné KP rozdělit na tři kategorie. Lokalizovaný karcinom je ohraničen pouze na prostatu, lokálně pokročilý přesahuje přes pouzdro žlázy nebo postihuje pánevní mízní uzliny a metastatický zakládá vzdálená ložiska, nejčastěji v kostech. Pětileté přežití dosahuje u prvních dvou kategorií 100%, bohužel v poslední kategorii přežívá pět let pouze třetina pacientů.

Pokročilý karcinom prostaty představuje pro pacienta významné riziko, že v průběhu dalších let od diagnózy dojde bez léčby ke zhoršení stavu. Díky možnosti vyšetření PSA a zvýšenému zájmu veřejnosti o problematiku KP došlo v posledních letech ke dramatickému snížení výskytu metastatického KP. V současnosti je pouze přibližně 10% pacientů diagnostikováno s metastázami.

Jak se hodnotí pokročilost karcinomu prostaty?

Na základě hodnoty PSA, vyšetření přes konečník a výsledků biopsie prostaty může mít Váš lékař podezření na to, že nádor již přesáhl hranice prostaty nebo jsou již přítomné metastázy. Nejčastěji se jedná o pacienty s velmi vysokou hodnotou PSA (podezření nastává při hladině PSA nad 20-30ng/ml), hmatným neohraničeným nádorem při vyšetření přes konečník a nepříznivým nálezem v biopsii (vysoké tzv. Gleasonovo skóre, které hodnotí stupeň agresivity nádoru podle mikroskopického rozboru na patologii). Častěji se také využívá kombinace všech tří parametrů a tabulek rizika, které má Váš ošetřující urolog k dispozici. Aby bylo možné toto riziko potvrdit nebo vyvrátit, je nutné, abyste podstoupil další vyšetření. Nejčastěji se jedná o tzv. scintigrafii, tedy vyšetření kostí pomocí radioativní látky, která je aplikována nitrožilně a v kostních metastázách dochází po několika hodinách k jejímu hromadění. Pokud je nález nejasný, je možné doplnit ještě cílené rentgenové snímky na sporné oblasti. Postižení mízních uzlin se hodnotí pomocí počítačové tomografie (CT, laicky známé jako „tunel“), kdy je také aplikována speciální látka, která zvýrazní případné metastázy. Současně je možné i odhalit metastázy do jiných orgánů, jako jsou játra nebo plíce, ty jsou ale přítomny u méně než pěti procent pacientů. Pokud není před případnou radikální operací jasné, zda nádor nepřesáhl přes tzv. chirurgické pouzdro prostaty, pak je indikováno další zobrazovací vyšetření, tzv. magnetická rezonance. Váš lékař zhodnotí, která vyšetření budou právě ve Vaší situaci přínosná, nemusíte nutně absolvovat všechny zobrazovací metody.

Jak se postupuje u pacientů, kteří mají pokročilý karcinom prostaty bez přítomnosti metastáz?

V případě, že u Vás nebyly potvrzeny kostní nebo jiné metastázy a splňujete další podmínky pro chirurgickou léčbu, je možné provést radikální prostatektomii, tedy kompletní odstranění nádoru s pouzdrem a semenným váčky. Váš lékař by Vás měl ale informovat, že KP vysokého rizika (viz předchozí odstavec) je také vysoká pravděpodobnost, že radikální operace nebude mít požadovaný efekt a bude následovat další léčba (ozařování nebo hormonální léčba). Tato situace nastane přibližně v polovině případů, kdy například nádor dosahuje do okraje odstraněné prostaty nebo postihuje uzliny, které byly při operaci ostraněny. Pokud nechcete přijmout riziko nežádoucích účinků, které vyplývají z operační léčby (porucha erekce, únik moči), můžete zvolit léčbu ozařováním, tzv. radikální radioterapii. U pacientů s rizikovým KP je radioterapie kombinována s dlouhodobou hormonální léčbou, která je zahájena 3-6 měsíců před vlastním ozařováním a pokračuje až tři roky po radioterapii. Cílem hormonální léčby je zmenšit nádor před radioterapií a zlepšit dlouhodobé výsledky ozařování. Výsledky obou radikální postupů jsou nicméně velmi dobré i v případě vysoce rizikového KP a deset let bez známek onemocnění přežívá až 60% pacientů.

Jak se postupuje u pacientů s metastázami karcinomu prostaty?

Karcinom prostaty metastázuje nejčastěji do kostí (až 90% případů). Pokud byl na začátku nebo v průběhu Vaší léčby karcinom prostaty diagnostikován v mízních uzlinách nebo v jiných orgánech, není radikální léčba již možná a je zahájena tzv. udržovací léčba, častěji se hovoří o léčbě hormonální nebo paliativní. Karcinom prostaty potřebuje pro svůj růst mužský pohlavní hormon testosteron. Cílem hormonální léčby je zabránit tvorbě testosteronu ve Vašem těle nebo působení testosteronu na nádorové buňky. V důsledku toho dochází k poklesu PSA k nulovým hodnotám a také ke zmenšení nebo vymizení metastáz. Tvorba testosteronu je blokována tzv. kastrační léčbou, která může být provedena buď chirurgicky nebo pomocí léků. Chirurgická léčba spočívá v oboustranném odstranění varlat (tzv.bilaterální orchiektomie). Výhodou léčby je rychlý nástup účinku, možnost provedení i v místním znecitlivění a nejsou nutné kontroly hladiny testosteronu v dalším průběhu sledování. Nevýhodou je psychologický a kosmetický efekt, kdy pacient přichází o určitý znak své „mužnosti“. Léková kastrace se provádí pomocí injekcí, které zablokují tvorbu testosteronu na úrovni podvěsku mozkového a následně ve varlatech. Injekce se aplikují každé tři měsíce do nitrosvalově nebo do podkoží, nevýhodou je nutnost pravidelných kontrol hladiny testosteronu. Asi u desetiny pacientů tyto injekce nepůsobí, pak se provádí výše zmíněná bilaterální orchiektomie. Třetí možností je zablokování speciálních receptorů pro testosteron na povrchu nádorových buněk pomocí tzv. antiandrogenů. Jedná se o tabletovou formu, nejčastěji jednou tabletou denně a při léčbě je nutné pravidelně sledovat funkci jater. Nevýhodou hormonální léčby obecně je navození tzv. mužského menopauzy („přechodu“), kdy dochází k návalům horka, zvětšení prsou, snížení pohlavní touhy, poruchám erekce, přibývání na hmotnosti, únavě, úbytku svalové hmoty a řídnutí kostí (osteoporóze). Při nárůstu PSA v průběhu léčby jedním postupem (např. po odstranění varlat) je doplněn i postup další (tedy tabletové hormonální léčby), aby byla zajištěna maximální blokáda působení testosteronu. Hormonální léčba je aplikována trvale, i když v současné době se objevují názory na možnost přerušovaného podávání hormonálních léků, tzv. intermitentní adrogenní blokády. Asi u 20% pacientů dojde během maximální hormonální léčby k opětovnému nárůstu PSA a onemocnění vstupuje do tzv. kastračně rezistentní fáze.

Jaké jsou postupy u pacientů, u kterých již neúčinkuje hormonální léčba?

Kastračně rezistentní karcinom prostaty je nejzávažnějším stádiem tohoto onemocnění a vyžaduje úzkou spolupráci urologa, onkologa, radiačního onkologa, specialistů na léčbu bolesti, výživu nebo rehabilitaci. Do výzkumu léčby v této fázi je v posledních letech investováno obrovské množství úsilí i prostředků a nyní probíhají desítky klinických studií, které testují nové látky. V této fázi je doporučeno nadále pokračovat v kastrační léčbě, která udržuje testosteron na nízkých hladinách, a zahajuje se léčba chemoterapií. Chemoterapie karcinomu prostaty probíhá v naprosté většině případů ambulantně každé tři týdny asi hodinovou infúzí látky (nejčastěji se jedná o docetaxel) nitrožilně. V průběhu léčby se pravidelně kontrolují ledvinné a jaterní funkce, hodnoty krevního obrazu a PSA. Léčba je velmi dobře tolerována, nejčastějším nežádoucím účinkem je dočasná ztráta vlasů (alopecie), únava a nechutenství. Léčba pokračuje tak dlouho, dokud je to nutné, často i více než rok. Pokud dojde i přes léčbu chemoterapií k dalšímu zhoršení nálezu (nejčastěji nárůst PSA nebo zvýraznění metastáz), léčba se přerušuje a volí se další režimy. V současnosti je k dispozici látka cabazitaxel, aplikace je obdobná jako u docetaxelu a v klinických studiích došlo k prodloužení přežití pacientů i úlevy od bolesti. Mezi další slibné léky patří abirateron, jedná se o nový hormonální preparát, který blokuje tvorbu testorenu účinněji než současná hormonální léčba. Opět dochází k prodloužení přežití pacientů, lék je k dispozici i pacientům v České republice v rámci klinické studie a brzy bude dostupný v komplexních onkologických centrech (KOC). Dobré výsledky má i hormonální lék MDV3100, který bude nejspíše v roce 2013 schválen pro použití u pacientů, kteří mají progresi onemocnění po předchozí léčbě chemoterapií. Na pracovištích v České republice probíhají také další klinické studie s velmi slibnou imunoterapií, tzv. vakcinační léčbou proti KP. Cílem této léčby je podpora imunitního systému, který poté sám likviduje nádorové buňky. Vždy se před zahájením chemoterapie zeptejte svého ošetřujícího lékaře, jestli některá z probíhajích klinických studiích není právě pro Vás vhodná. Účastí v klinické studii můžete získat přístup k nejnovější léčbě, jejíž výsledky již byly předem na menším počtu skupině pacientů ověřeny. V některých případech je ale účinná látka testována proti tzv. placebu, tedy látce neučinné. Váš ošetřující lékař posoudí, jestli je pro Vás účast v některé z dostupných studií bezpečná a zda bude přínosná.

Jaké jsou další možnosti v léčbě pokročilého karcinomu prostaty?

U pacientů s rozsáhlými kostními metastázami je vhodné aplikovat látky, které dokáží snížit bolestivost v místě metastázy, zpevnit postiženou kost a předejít tak ke vzniku zlomeniny. Nejčastěji jsou postiženy obratle a tzv. dlouhé kosti (kost pažní nebo stehenní), při zlomenině tak hrozí i útlak míchy s následným omezením hybnosti pacienta. Mezi nejčastěji užívané látky patří kyselina zolendronová, která se aplikuje nitrožilně každé 3-4 týdny v několikaminutové infúzi. Je nutné sledovat funkce ledvin a hodnoty krevního obrazu, před zahájením léčby by měl pacient absolvovat zubní ošetření, aby nedošlo k poškození čelistních kostí. Další látkou s obdobným účinkem je denosumab, který se aplikuje podkožně jednou za měsíc. Současně s těmito léky je podáván i vitamín D a vápník. Kostní metastázy mohou být velmi bolestivé. V případě bolestí v určitých oblastech je možné tato místa ozářit (tzv. paliativní radioterapie), při rozsáhlejším postižení lze aplikovat radioaktivní látku, která se hromadí v metastázách podobně jako při scintigrafii a svým zářením ničí nádorové buňky uvnitř kostí. Nejčastěji používanou látkou je samarium, v průběhu roku 2012 bude také k dispozici nově zkoumaný lék alfaradin. Nezbytnou součástí léčby metastatického KP je také zklidnění bolesti pomocí řady léků. Váš ošetřující lékař posoudí, která forma léčby bolesti je pro Vás nejvhodnější, Váš stav je také možné posoudit ve specializovaných ambulancích pro léčbu bolesti.

Publikováno: 20.11.2012